保險(xiǎn)員曝理賠潛規(guī)則 醫(yī)保目錄過期不更新
家住武昌的王莉(化名)近日向本報(bào)投訴稱，在給丈夫辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)理賠時(shí)，發(fā)現(xiàn)一件怪事：實(shí)際理賠金額比預(yù)計(jì)少了近一半，有23項(xiàng)以“不在醫(yī)保目錄”為由被保險(xiǎn)公司剔除，涉及金額4559元。王莉輾轉(zhuǎn)拿到湖北省及武漢市醫(yī)保目錄對比發(fā)現(xiàn)，一些項(xiàng)目赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。多次交涉后，保險(xiǎn)公司稱“醫(yī)保目錄未及時(shí)更新”，“道歉”并“補(bǔ)賠”900多元。
王莉的遭遇是保險(xiǎn)公司疏忽所致，還是有意為之？在采訪中，武漢一資深保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員又向本報(bào)曝出內(nèi)幕，保險(xiǎn)公司使用過期醫(yī)保目錄，篩出大額報(bào)銷項(xiàng)目，千方百計(jì)減少報(bào)銷額度，這成了保險(xiǎn)公司故意少賠的慣用做法。
迷惑
理賠莫名被剔除23項(xiàng)
1998年，王莉?yàn)檎煞蛟谀潮ｋU(xiǎn)公司武漢市分公司購買了一款養(yǎng)老保險(xiǎn)。為方便住院報(bào)銷，2005年王莉又為其購買了一款附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員稱該附加險(xiǎn)“報(bào)銷比例可達(dá)住院總費(fèi)用的80%”。
讓王莉沒有想到的是，宣稱如此高回報(bào)的保險(xiǎn)，辦理理賠時(shí)卻讓她傷透腦筋。從去年開始，王莉?yàn)榇耸逻B續(xù)奔波了兩個(gè)多月，數(shù)十次往返武昌漢口之間，“人都跑崩潰了”。
據(jù)王莉介紹，去年10月29日，她丈夫因痔瘡入住武漢大學(xué)中南醫(yī)院。住院9天，花掉住院費(fèi)10605.88元。出院后，王莉按要求提交材料，辦理保險(xiǎn)理賠。賠付到賬時(shí)，她發(fā)現(xiàn)只有4689.19元?！鞍凑請?bào)銷比例，我可以報(bào)銷7000多元，這一下子少了一半！”王莉感到頗為意外。
排除醫(yī)院使用醫(yī)保外藥物的可能后，王莉找到保險(xiǎn)公司咨詢。從保險(xiǎn)公司提供的“醫(yī)藥費(fèi)核定單”中，她發(fā)現(xiàn)包括一個(gè)價(jià)格為2310元的“吻合器”在內(nèi)的23項(xiàng)被剔除，累計(jì)金額4559元。進(jìn)一步詢問，保險(xiǎn)公司理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，被剔除的原因是“不在醫(yī)保目錄之內(nèi)”。
對此解釋，王莉一時(shí)難以信服。在頗費(fèi)一番周折后，王莉拿到了湖北省及武漢市醫(yī)保目錄，她驚訝地發(fā)現(xiàn)被剔除的“吻合器”赫然出現(xiàn)在醫(yī)保目錄當(dāng)中。為了弄個(gè)水落石出，王莉花費(fèi)了大量時(shí)間，找保險(xiǎn)公司交涉。經(jīng)過多次交涉，保險(xiǎn)公司最終以“醫(yī)保目錄未更新”為由，對其進(jìn)行了二次賠付。
4月17日上午，王莉當(dāng)著記者的面，拿出一份《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付費(fèi)用的一次性醫(yī)用消耗材料目錄》，并很快在第205頁“醫(yī)用材料品種”一欄中，找到“吻合器”這一項(xiàng)。除此之外，面罩等11項(xiàng)都能在醫(yī)保目錄中找到出處。
隨后，王莉又出示了一張銀行存折和一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。從存折上的銀行交易記錄中，記者看到2012年11月19日和2013年1月4日，保險(xiǎn)公司先后兩次以“保險(xiǎn)”的名義存入兩筆現(xiàn)金，分別為4689.19元和962.16元。在兩次賠付之間，即2012年12月20日，保險(xiǎn)公司還開出過一張“醫(yī)療費(fèi)給付分割單”。王莉咨詢專業(yè)人士，保險(xiǎn)公司開出這張分割單，意味著理賠結(jié)案，不再進(jìn)行賠付?！暗诙钨r付就在分割單開出之后，保險(xiǎn)公司這一反常做法，說明他們是做賊心虛。”王莉氣憤地說。
回應(yīng)
保險(xiǎn)公司承認(rèn)自己有錯(cuò)
什么原因?qū)е隆把a(bǔ)賠”？記者電話采訪了該保險(xiǎn)公司理賠部彭經(jīng)理，她解釋稱由于“醫(yī)保目錄未及時(shí)更新”，并表示“已經(jīng)道了歉，該補(bǔ)的都補(bǔ)了”。
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